Hvilken type blodfortynnende bør man ta mot atrieflimmer?

Innsendt spørsmål

­Jeg hadde et sannsynlig TIA (drypp) i Mai 2012 og lå på sykehuset i 10 dager hvor alle prøver ble tatt. Jeg ble utskrevet med diagnosen hjerteflimmer. Ble videresendt til en R-test som jeg gikk med en uke. Fikk beskjed om at jeg har atrieflimmer og sporadisk venetrombose. Ble derfor anbefalt Marevan eller Pradaxa. Jeg går på plavix 75 mg, for fastlegen min venter med å sette meg på disse medisinene. Han mener Marevan ikke er å anbefale når jeg er så gammel (72 år), og Pradaxa er så ny at han vil ha litt mere kunnskap om medisinen, da det er rapportert om dødsfall. Jeg er blitt veldig nervøs av dette og livskaliteten min er det så som så med. Jeg er frisk og går tur på en time hver dag og merker sjelden veldig ubehag, men sitter og tar pulsen stadig vekk. Jeg går også på Lipitor 40 mg. Synes du jeg skal forlange å få Pradaxa!

Doktor Pål Branæs

Svar fra legen (Pål Branæs)

Sist endret 16. november 2019, klokken 11:44

 


Det blir et langt svar til deg, dette, dersom du virkelig skal forstå deg på disse medisinene og hvorfor legen kan tenkes å ha motforestillinger mot å gi deg Pradaxa. Jeg kan imidlertid røpe innledningsvis at du "kvalifiserer" for Pradaxa (eller Marevan om du heller ønsker dét), men det visse ting legen din vet som ikke jeg vet. Det kan være medisinoversikt, om du fungerer godt nok mtp hukommelse etc, om du har økt blødningsrisiko og om nyre og lever fungerer som det skal etc. Etter dette svaret vil du kunne være rustet til å foreta en grundig samtale med fastlegen din.


Hvorfor trenger man blodfortynnende i det hele tatt?


Det finnes to typer av blodfortynnende. Den ene virker mest mot fortetting av pulsårer (platehemmere), slik som blodårene rundt hjertet eller i hjernen. Eksempler på blodplatehemmere/platehemmere er blant annet Albyl-E, Acetyratio og Plavix. Tetting av pulsårene starter gjerne i blodåreveggen på grunn av åreforkalkningsskade og er avhengig av en type blodceller som kalles blodplater (trombocytter). Plavix og de andre hemmer blodplatene og reduserer derved faren for tetting, eller reduserer hastigheten på den i det minste. Vi kaller dem blodfortynnende, men som du forstår så er det et litt misvisende begrep. Det kan være bedre å kalle dem det de egentlig er, nemlig blodplatehemmere, eller bare platehemmere om du vil. Så kan vi kalle Marevan, Pradaxa (og sprøytene Klexane, Fragmin og Heparin) for antikoagulantia.


ÅREFORKALKNING: Åreforkalkninger skjer i pulsårer (arterier) og begynner med at kolesterol samler seg i blodåreveggen. Blodåreveggen blir stiv, hard og skjør og sprekker opp. Disse riftene blottlegger fibre/molekyler i blodåreveggen som er i stand til å aktivere blodplatene. Når blodplatene først er aktivert så vil de aktivere resten av levringssystemet. Da levres blodet i stadig økende lag og snevrer inn blodåren. Blodtilførselen til det organet blodet er på vei til (f eks hjerte eller hjerne) avtar og det kan oppstå forvarlser om at åren er i ferd med å tette seg (angina eller drypp) eller man kan gå rett inn i et hjerteinfarkt eller hjerneslag. Mot fortettinger i pulsårer benytter man derfor platehemmere som Albyl-E eller Acetyratio (samme sak, bare forskjellig fabrikknavn). Man kan benytte antikoagulantia også, men det er ikke noen vits siden man kan benytte et mildere og mindre komplisert medikament som platehemmerne er. Antikoagulantia som Marevan og Pradaxa benyttes derfor for å hindre blodproppdannelse i de blodårene som platehemmerne ikke har like stor effekt, nemlig i venene, altså de blodårene som fører blodet tilbake til hjertet. Her dannes nemlig blodproppene på en annen måte. Det er ikke nødvendig med noen aktivering av blodplatene først. Her kan levringsfaktorene bli aktivert uavhengig av blodplatene. Dette kan skje om levringsfaktorene for ofte kommer i kontakt med veneveggen, noe som skjer i bena om de blir stående for mye i ro (flyreiser, etter operasjoner), eller når blodet plasker imot veggene i hjertets forkammer som ved atrieflimmer. Det hjelper ikke like mye å bruke platehemmer da, siden levringsfaktorene i tillegg aktiveres adirekte av blodåreveggen. Da må man benytte noe som hemmer selve levringsfaktorene, nemlig Pradaxa eller Marevan.


Det finnes to typer blodfortynnere: Platehemmere og antikoagulantia



  • Blodplatehemmere: Plavix, Albyl-E, Acetyratio etc. Disse hindrer først og fremst fortetting i pulsårer (arterier) gjennom å hemme blodplatene (trombocyttene). Dersom blødningsrisikoen er lav kan man faktisk nøye seg med en blodplatehemmer som blodproppforebyggende ved atrieflimmer selv om vi da egentlig er i det venøse kretsløpet. Mer om dette lenger ned.

  • Antikoagulantia: Marevan, Pradaxa etc. Disse hemmer begge levringsfaktorene, men på forskjellige steder i levringsprosessen (levring betyr at blodet størkner og danner en propp). Levringsfaktorene kan aktiveres til å danne blodpropp enten ved at de dulter borti blodåreveggen hele tiden, eller ved at de får signal fra aktiverte blodplater. I pulsårene har blodet som regel jevn og god fart fordi det har blitt pumpet ut av hjertet og drives videre av muskler i pulsåreveggene som "melker" blodstrømmen videre. Derfor kommer ikke levringsfaktorene (proteiner i blodstrømmen) borti blodåreveggene på samme måte. De vil derfor ikke aktiveres (mens blodplatene kan aktiveres dersom det er en rift/åreforkalkning i veggen). I venene, i bena f eks., står blodet derimot stille dersom vi ikke bruker benmusklene. Blodet hoper seg opp og trykkes stadig hardere inntil blodåreveggen. Levringsfaktorene i blodet (spesialiserte proteiner) blir da aktivert direkte, uten å ha fått beskjed av aktiverte blodplater først. Noe av det samme skjer i forkammeret ved atrieflimmer. Flimringer fører til ujevn blodstrøm. Blodet plasker rundt i forkammeret og slynges mot veggene. Dette kan aktivere levringsfaktorene direkte.


Plavix og de andre blodplatehemmerne hemmer blodplatene fra å "våkne" opp og dermed tilkaller levringsfaktorene når de dulter borti en åreforkalkningsskade. Bruker du Plavix eller annen platehemmer aktiveres ikke blodplatene like mye og derfor dannes det ikke blodpropp i pulsåren (årefortetting). I det minste ikke like lett. Noen får blodplatehemmere for å hindre fortettinger av pulsårer i hjerte (og dermed redusere faren for angina og hjerteinfarkt). Andre igjen skal ha det for å redusere faren for hjerneslag eller drypp. Andre igjen for å unngå fortetting av pulsårene i bena ("røykebein").


LES OGSÅ: Hva er forskjellen på de blodfortynnende Albyl-E og Marevan?


Den andre typen består altså av blant annet Marevan og Pradaxa og benyttes for å hindre blodpropper i venene, dvs de blodårene som fører blodet tilbake til hjertet. Blodproppene i venene dannes ikke på samme måte som blodproppene i pulsårene. Blodplatene er ikke så viktige her. Det hjelper derfor ikke å bare hemme blodplatene om man vil unngå blodpropp i vener. Av samme grunn, bare for å nevne det, har det ingen hensikt å ta dispril eller Albyl-E etc for å unngå blodpropp i bena under flyreiser eller andre reiser når man blir sittende lenge i ro med bena. Blodproppene i bena dannes nemlig i venene og ikke i pulsårene.


LES OGSÅ: Hva kan man gjøre for å hindre blodpropp når man flyr?


Pradaxa og Marevan virker på den måten at de hemmer selve levringsfaktorene. Levringsfaktorene er viktige for blodproppdannelsen i både pulsårer og vener, men det er som regel ingen vits i å bruke Pradaxa eller Marevan for å forebygge blodpropper i pulsårene når man i stedet kan bruke feks Albyl-E eller Plavix som har mye mindre blødningsrisiko og er mye enklere å bruke. Pradaxa og Marevan er derfor blodfortynnere (hemmer levringsfaktorene) som brukes nesten utelukkende for å redusere faren for blodproppdannelser i venene (hindre blodpropp i bena og hindre blodpropp ved atrieflimmer etc.)


Blodproppene som dannes ved atrieflimmer dannes på samme måten som blodproppene i venene. Det vil si, ikke på grunn av at en blodplate oppdager en skade i blodåreveggen som følge av åreforkalkning (dette var det som er årsaken til fortetting av pulsårer), men på grunn av at levringsfaktorene selv blir aktivert, uten blodplatenes hjelp. Dette skjer når levringsfaktorene for ofte kommer i kontakt med blodåreveggen i venene. Kontakten øker ved atrieflimmer fordi blodstrømmen da ikke er strømlinjeformet. Ved atrieflimmer "plasker" blodet omkring i hjertekammeret og kaster levringsfaktorene mot bekledningen i kammeret. Dette kan aktivere levringsfaktorene, noe som fører til blodpropp. Blodpropper som dannes i hjertets forkammer kan slippe av biter som vandrer med blodstrømmen og havner i hjernen (når vi snakker om atrieflimmer så er det venstre forkammer proppene dannes i). Det er kanskje dette som har skjedd med deg. Veldig mange av de som kommer inn med drypp og også hjerneslag har nemlig et atrieflimmer (uregelmessig forkammerrytme) som ikke har blitt oppdaget ennå. Proppen som har dannet seg har nok vært veldig liten siden kroppen din har klart å løse opp proppen før noe av hjernevevet døde. Hadde ikke kroppen din rukket det ville du fått hjerneslag (død av hjernevev).


LES OGSÅ: Visste du at atrieflimmer kan opereres?


Når kan man bruke Pradaxa?


Ett av kriteriene for at man skal kunne få Pradaxa er at man har atrieflimmer og at atrieflimmeret ikke har blitt utløst på grunn av noe som har med hjerteklaffene å gjøre (atrieflimmeret må være såkalt ikke-valvulært). De har ikke nevnt noe om hjerteklaffene i ditt tilfelle, så ditt atrieflimmer kvalifiserer for Pradaxa, dersom du i tillegg oppfyller ett eller flere av de følgende kravene:



  • Du må tidligere ha hatt et hjerneslag, eller et drypp (dvs forbigående "hjerneslag", eller TIA som det også kalles) eller hatt blodpropp som har løsnet og satt seg fast et annet sted (eksempel: når deler av en blodpropp i leggen løsner, vandrer med blodstrømmen og setter seg fast i lungen. Dette kalles systemisk emboli. Har du "bare" hatt blodpropp som har holdt seg på ett sted uten å slippe av noen deler som har satt seg fast et annet sted (eks lungen) er ikke kravet for Pradaxa oppfylt). Du har oppfylt dette kravet gjennom å ha hatt et drypp (TIA).

  • Pumpefunksjonen til hjertet må være nedsatt, dvs venstre hovedhjertekammer pumper ut mindre enn 40% av det blodet som er i kammeret, ved hvert slag. Man sier da at EF (ejeksjonsfraksjonen) må være under 40%. Dersom du har kopi av en epikrise (sluttrapport) fra en ultralydundersøkelse (ecco cor) hvor det står at EF er under 40% så har du oppfylt dette kravet. Oftest er det de som har hatt hjerteinfarkt (hjertemuskel som dør) som får redusert pumpefunksjonen (EF) i så stor grad. Muligens oppfyller du ikke dette kravet.

  • Hjertesvikt som gir symptomer, dvs som gjør at du ikke klarer å utføre tyngre fysiske utskeielser (gå med handleposer i trapper) uten å bli atskillig mer tungpustet enn hva andre jevnaldrende blir, eller du får brystsmerter eller hjertebank, eller blir kraftig utmattet av det i etterkant. Du går en time hver dag så jeg antar at du kanskje ikke fyller akkurat dette kravet.

  • Du  å være 75 år eller eldre. Dette kravet fyller du ikke.

  • Du må være 65 år eller eldre og ha diabetes, høyt blodtrykk eller ha angina eller hatt hjerteinfarkt. Etter hva du opplyser fyller du ikke dette kravet, men pga atrieflimmer og tidligere drypp (TIA) fyller du allerede kravet.


LES OGSÅ: Atrieflimmer: Med Pradaxa i stedet for Marevan slipper du kontrollene og kan spise og drikke det du vil


Hvem skal ikke bruke Pradaxa?


Dersom det viser seg at du reagerer (allergisk) på medisinen skal eller bør du ikke ta den, avhengig av hvor sterk reaksjonen var. Dette er likt for all medisin. Videre så skal legen din påse at nyrefunksjonen og leverfunksjonen din er bra nok, og at du ikke har økt blødningsrisiko av en eller annen grunn. Hvem har økt blødningsrisiko? Det kan være om man har hatt stadige magesår, eller har mistanke om det nå, dersom man har ondartet kreft (enkelte av dem blør lett), utposninger på blodårer eller misdannelser av blodårer, feilkoblinger mellom pulsårer og vener (arteriovenøse malformasjoner) eller skade/operert i øyne, hjerne eller ryggmarg. Nylig gjennomgått hjerneblødning diskvalifiserer naturligvis også (du har ikke hatt hjerneblødning, men en forbigående blodpropp). Dersom du i tillegg benytter andre blodfortynnende bør en spesialist vurdere om du skal benytte Pradaxa. Til sist må legen din påse at du ikke bruker medisiner som ikke går sammen med Pradaxa (f eks cyklosporin, konazoler, takrolimus og dronedaron). Det hender at enkelte eldre mennesker, ikke minst etter hjerneslag, dessverre ikke har den samme hukommelsen, konsentrasjonen og logiske forståelsen de hadde for bare noen få år tilbake. Dersom dette går ut over Pradaxamedisineringen er ikke denne medisinen, eller noen antikoagulantia å foretrekke, men heller platehemmer. Med mindre det er hjemmesykepleien som doserer.


LES OGSÅ: Atrieflimmer: Må jeg ta blodfortynnende?


Når kan man bruke Marevan?


De vanligste situasjonene vi ser Marevan i bruk er hos de som har kunstige hjerteklaffer, har hatt (venøs) blodpropp i ben/arm, som har hatt blodpropp i lungen (disse proppene kommer fra venene i bena) og atrieflimmer. Videre ser vi det i bruk forbigående etter operasjoner fordi man da blir sengeliggende, noe som gjør at blodet blir stående stille, noe vi har lest over kan aktivere levringsfaktorene. Det kan også benyttes etter drypp, propper i pulsårer, angina, hjerteinfarkt etc., men det er mindre vanlig og ikke like enkelt å forstå. Fastleger starter ikke opp med Marevan eller Pradaxa på grunn av annet enn atrieflimmer (evt atrieflutter) eller før elektrosjokk for atrieflimmer/-flutter. De andre tilstandene er det spesialisten som starter opp medisineringen for.


Hvem skal ikke bruke Marevan?


Som nevt for Pradaxa: Dersom man reagerer alvorlig på en medisin kan man kanskje ikke fortsette med den. Gravide må forhøre seg med sin lege (gravide skal ikke bruke Marevan de første tre- og den siste måneden). Skal ikke benyttes i tilfelle økt blødningstendens (samme som for Pradaxa, les over). Johannesurt eller preparater inneholdende dette må unngås (reduserer effekten av Marevan). Ellers er listen over de medisinene som ikke går sammen med Marevan. De som starter opp med Marevan får opplæring i dette (både mat, drikke, antibiotika og andre legegemidler og kosttilskudd/urter kan forstyrre Marevans effekt ene eller andre veien). Det hender at enkelte eldre mennesker, ikke minst etter hjerneslag, dessverre ikke har den samme hukommelsen, konsentrasjonen og logiske forståelsen de hadde for bare noen få år tilbake. Dersom dette går ut over Marevanmedisineringen (noe man ser på kontrollmålingene (INR)) er ikke denne medisinen, eller noen antikoagulantia å foretrekke, men heller platehemmer. Med mindre det er hjemmesykepleien som doserer.


Legen bruker CHAD-skår for å avgjøre om du skal ha Albyl (platehemmer) eller Marevan/Pradaxa/Xarelto (antikoagulant)


Som du forstår kan de to gruppene av blodfortynnende brukes noe om hverandre. Blodplatehemmerne kan brukes ved atrieflimmer dersom du har lav blødningsrisiko (lav CHA2DS2-VASc-skår, mer om dette nedenfor) og dessuten ikke kan bruke Marevan/Pradaxa, men du må ha minst én risikofaktor til, men det har du (du har hatt drypp). Derimot er det mindre vanlig å bruke Marevan/Pradaxa for å hindre blodproppdannelse i pulsårer (arterier). Vi snakker ikke mer om det da dette ikke faller inn under problemstillingen din. La oss nå heller snakke om hvilke vurderinger legen din skal gjøre når han/hun skal avgjøre om du bør ha Marevan/Pradaxa eller om du like trygt kan benytte Albyl-E eller annen platehemmer. Vi har allerede konkludert med at du har rett til Pradaxa, men la oss altså kikke nærmere på om det er noen grunn til å bruke noe "sterkere" enn bare platehemmer:


For å avgjøre om du skal bruke antikoagulantia (Marevan/Pradaxa) eller platehemmer (Albyl-E etc) benytter leger seg av et scoringssystem som kalles CHA2DS2-VASc-SCORE:




Chads2 score

CHA2DS2-VASc-SCORE: Dette er den tabellen som benyttes av legen når det skal avgjøres om du skal ha platehemmer (f eks Albyl-E) eller antikoagulantia (Marevan/Pradaxa/Xarelto). Tabellen viser forskjellige poengsummer for de risikotilstandene man måtte ha i tillegg til sin atrieflimmer. Du har atrieflimmer pluss at du har hatt tidligere drypp. Du scorer 2 poeng slik at du bør ha en virkelig blodfortynner, dvs et antikoagulantia, og ikke bare en platehemmer, dersom det ikke er noe som tilsier at du ikke skal ha det (økt blødningsrisiko, tåler det ikke, nyre-/hjertesvikt,  etc. Se over). De som skal bruke platehemmer (Albyl-E f eks) som blodproppforebyggende bør både skåre 0 eller 1 poeng på denne skåren, i tillegg til at de ikke kan benytte antikoagulantia (Marevan/Pradaxa).


Marevan eller Pradaxa?


Når vi nå har avklart at du kan og bør få antikoagulantia, hvilken type antikoagulantia kan du i så fall få? Her skal ditt ønske veie svært tungt, selvsagt, men det er ingen grunn til at de som ikke har hatt noe problemer med sin Marevan eller doseringen av denne behøver å skifte til Pradaxa. Du har ikke benyttet Marevan, så for deg blir spørsmålet helt enkelt om du skal velge Pradaxa eller Marevan.


Nå som helsemyndighetene har bestemt at alle med godkjent grunn (atrieflimmer pluss drypp til eksempel, les over) skal kunne få Pradaxa på blå resept betyr det at medisinen er trygg nok. Medisin er testet ut på mange mennesker og det er funnet at den har flere positive enn negative virkninger. Hvis ikke ville ikke myndighetene ha godkjent den. Jeg vet selvsagt ikke alt om din sykehistorie og må ta forbehold om dette, men legen din har ihvertfall ryggen klar om han gir deg det og det skulle gå galt på noe vis. Dette påstår jeg som sagt kun ut i fra de tingene du har fortalt meg.


I praksis kan de aller fleste benytte Pradaxa eller Marevan. Pradaxa har imidlertid vist seg å ha visse fordeler sammenliknet med Marevan: Pradaxa påstås å være enklere å bruke samtidig som det gir mindre risiko for bivirkninger og reduserer faren for slag mer enn hva Marevan gjør (etter produsentenes påstander, som er basert på store studier som er godkjent av helsemyndighetene/legemiddelverket).


Hvorfor er leger skeptiske til Pradaxa?


Legen din er ikke alene om å være reservert. Marevan er godt innarbeidet hos legene. Et medikament som har vært på markedet i så mange år som Marevan har så har man oppdaget nært sagt alle tenkelige effekter og bivirkninger det kan ha. Studiene som skal til for å få et medikament giodkjent omfatter mange tusen mennesker, men det er først når medisinen tas i bruk at det virkelig store studiet begynner. Jeg kan love deg at også produsenten er spent på om de menneskene de har plukket ut til studiene sine har vært de rette, eller mange nok, slik at resultatet av studiet kan brukes til å anta at slik vil også nesten alle andre som senere skal benytte medisinen reagere på den. Fastlegen din kunne sikkert derfor tenkt seg at medisinen var brukt litt lenger tid av veldig, veldig mange før han/hun "risikerte" den på deg. Så omtanken til fastlegen din er god. 


Legen din argumenterer på at du er så "gammel". I teorien kan man aldrii bli for gammel for blodfortynnende av noe slag, men: frykter han at du skal rote med medisinen? Kan du være rett frem med ham om dette? I så fall vil du jo "rote" med Marevan også. For det er Marevan eller Pradaxa du skal ha etter det du opplyser til meg her. Dersom han er redd for rot så skal/bør hjemmesykepleien koples inn for å hjelpe deg. Dersom en person har begynt å glemme og rote litt og i tillegg nekter at hjemmesykepleien skal koples inn så er det ikke sikkert at antikoagulantia som Marevan eller Pradaxa er forsvarlig å bruke da de kan gi livsfarlige blødninger om de tas feil. Da må man kanskje lande på Albyl-E eller tilsvarende. Dette er noe jeg nevner helt generelt, selvsagt og ikke fordi jeg mistenker at du ikke fungerer.


Du har hatt drypp. Ved drypp bruker man som mange er klar over platehemmer som Albyl-E for å hindre nye drypp eller slag. Hvorfor skal du rett og slett ikke bare beholde platehemmeren? Nei, det er fordi årsaken til dryppet er atrieflimmeret (som dannet en propp, som løsnet og satte seg fast i hjernen). Dersom de ikke hadde funnet atrieflimmer, eller åreforkalkning i halspulsårene, så ville legene konkludert med at dryppet måtte ha skyldes en propp som le dannet på stedet og ikke av en propp som kom seilende med blodstrømmen. Da skulle du hatt platehemmer. Årsaken var jo da at proppen måtte ha startet fra en åreforkalkning i en pulsåre i hjernen.

Lurer du på noe mer?

Send inn spørsmål til legen

Ved å bruke nettstedet aksepterer du bruk av cookies.
Les mer her.

Spør legen nå fra kr 250.-
Det er helt anonymt

Fotolia 28258128 xs

Send inn spørsmål til legen

Send inn spørsmål til legen

Ved å bruke nettstedet aksepterer du bruk av cookies.
Les mer her.

Spør legen nå fra kr 250.-
Det er helt anonymt

Fotolia 28258128 xs

Send inn spørsmål til legen

Finn ditt spørsmål

Har du sendt inn spørsmål og vil lese svaret legen har gitt deg?

Gå til "Les svaret ditt her" og tast inn referansenummeret du fikk ved innsending.

Vår legetjeneste er ikke en erstatning for faktisk legebesøk, og tjenesten fraskriver seg alt ansvar vedrørende råd om helse og sykdommer. For en sikker vurdering av din tilstand må du ta kontakt med din kontaktperson i den offentlige helsetjenesten.

Org.nr.: 989411500

Webdesign og publiseringsløsning av prod Luminus Webkommunikasjon