NORRISK 2 (beregning av risiko for hjerte-karsykdom og vurdering av medisinoppstart)

Sist endret: 26.02.2018




NORRISK er en måte å regne ut hvilken risiko en person løper for å utvikle angina/hjerteinfarkt eller drypp/slag i løpet av de ti neste årene. Faktorene som medtas i beregningen er spesielt alder, kjønn, røykestatus, kolesterol, blodtrykk, hjerteinfarkt hos slektninger, organskade, diabetes og om man står på medisiner mot forhøyet blodtrykk eller ikke. De viktigste risikofaktorene er blodtrykk, diabetes, nyresykdom, forstørret hjerte, røyk og lipidnivå. Når risikoen overstiger en viss prosent skal legen vurdere å tilby oppstart av medikamentell behandling av blodtrykk, og eventuell nyresykdom, diabetes eller kolesterol i tillegg til å motivere for vekttap, røykeslutt, kostendring og økt fysisk aktivitet for dem det er aktuelt for. Noen ganger er blodtrykket eller kolesterolet så høyt i forhold til alderen eller det har skadet organer (nyre, hjerte, øyne etc) at man må starte behandling og tiltak umiddelbart, uavhengig av den beregnede risikoprosenten, mens ved mindre utslag i risikofaktorene regner man ut totalrisikoen ved hjelp av tabellen gjengitt i denne artikkelen og tilbyr kun behandling dersom beregnet risiko overstiger en viss prosent. I praksis er det ved såkalt mild hypertensjon man trenger å beregne totalrisikoen ved hjelp av NORRISK 2 da man ved moderat og alvorlig hypertensjon starter behandling selv om man ikke har tilleggsrisikoer.


 

Risikoberegning (NORRISK2)

Ved hjelp av kjennskap til kjønn, totalkolesterolet, blodtrykket, alderen, røykestatus, arvelig disposisjon, diabetes/blodsukker og livvidden kan man regne ut hva som er risikoen til den enkelte for å utvikle alvorlig hjerte-karsykdom i løpet av de neste ti årene og om vedkommende derfor bør starte med medisiner eller ikke. Medisiner skal alltid kombineres med tiltak som røykeslutt, vektreduksjon, kostendring og økt fysisk aktivitet der dette er aktuelt.

Snus og e-sigarett regnes ikke som røyking.

Artikkelen fortsetter etter annonsen

LES OGSÅ: Blodtrykksbehandling

Norrisk 2 risikoberegingstabellNorrisk 2 risikogrenserTabellen viser grensene for når det er aktuelt å starte medikamentell behandling av blodtrykk i tillegg til iverksettelse av livsstilstiltak. Dersom kolesterolet er høyt eller det er tegn på organskade som f. eks. nyreskade (eggehvitestoffer i urinprøven) har det betydning for valg av legemiddel. Noen klarer å forflytte seg til en lavere risikoprosent med livsstilstiltak ene og alene og således unngå medikamenter, men det er to situasjoner hvor man alltid må starte opp medikamenter uten å kunne ta seg tid til å se hva man klarer med kost- og livsstilsendringer ene og alene, og det er når risikoen er rød/høy for alderen eller dersom det eksisterer såkalte selvstendige risikofaktorer (mer om dette nedenfor). Ved begge disse situasjonene må man starte opp med medikamenter umiddelbart. Livsstilstiltakene må opprettholdes selv om man starter opp med medikamenter.

En selvstendig risikofaktor er når blodtrykket er 160 mmHg eller mer i overtrykk eller undertrykket er 100 mmHg eller mer. Som man kan lese av tabellen over er det flere eksempler på at risikoen ikke havner i rødt nivå selv om blodtrykket er så høyt. Man kan altså ha lav beregnet totalrisiko selv om blodtrykket er så høyt. Men det har vist seg å være fordelaktig å behandle et så høyt blodtrykk selv om totalrisikoen er lav. Et annet poeng å ta med seg er at det er ikke alltid det er blodtrykket som forårsaker den forhøyede totalrisikoen. Det kan være røyking og forhøyet kolesterol også. Da er det dette som skal behandles. Det kan og være tilleggsrisikoer som arvelig belastning (må som vises nedenfor multiplisere beregnet risiko med 1,3 til 1,7). Arvelig belastning får man ikke gjort noe med, slik at man må gjøre en fullstendig helsesjekk som inkluderer EKG, røykehistorie, kolesterol, blodtrykk, urinprøve etc og se hva man kan bedre på for å få ned risikoen.


Eksempel: Kvinne på 52 år som røyker og har et blodtrykk på 152/89 og totalkolesterol på 5,4: Høres kanskje ikke så ille ut, men med tanke på hvor lenge hun har igjen å leve har hun lang tid på seg å forverre dette bildet. Tabellen viser at hun har en risiko på  5% og i en alder av 52 år er 5 % mye (hun har lang tid på å forverre tilstanden i tillegg til at lang tid kan medføre at selv små slitasjer gir skader. Sammenlikne med vannets effekt på fjæresteinene). For å oppnå lav risiko, som er målet, er det mest effektivt for henne å slutte å røyke. Da forflytter hun seg til ikke-røyker boksen og oppnår 2 % risiko etter ett år. Man regnes altså som ikke-røyker etter ett år med røykfrihet. Klarer hun ikke å slutte å røyke må både kolesterol og blodtrykk reduseres for å forflytte henne til en kategori med lavere risikoprosent. Hun kan forsøke noen måneder å forsøke å få til dette med kost og mosjon, men hun må oppnå blodtrykk på 140-tallet og kolesterol på 4 for å nå målet på 3 % som gir lav risiko og det kan bli vanskelig uten medisiner. Hun må derfor kanskje starte med medisiner etter hvert om hun ikke klarer å slutte å røyke eller dersom hun ikke klarer å redusere trykk og kolesterol med vekt, kost og mosjon. Røykeslutt, kost-, vekt- og mosjonsanbefalingene anbefales selvsagt uansett, selv om man ikke (foreløpig) ligger i risikosonen.

Pasienter < 45 år eller > 75 år vurderes individuelt (hvis høy prosent eller lite sannsynlig klarer røykeslutt/vekttap/kostendring/fysisik aktivitet) kan < 45 år f eks vurderes behandlet og > 75 år med langt forventet levetid kan også vurderes behandlet for kolesterol/blodtrykk etc.

LES OGSÅ: Høyt blodtrykk (årsaker og diagnose)

Dette øker risikoen (tilleggsfaktorer)

Tilleggsfaktorer som medfører at man må multiplisere den prosentverdien man fant utifra tabellen med en faktor på f eks 1,5. En faktor på 1,5 betyr en risikoøkning på 50%. En faktor på 1,3 betyr risikoøkning på 30% etc. Førstegradsslektning = Foreldre, søsken eller barn

Der tabellen oppgir en anbefalt multiplikasjonsfaktor har det vist seg å kunne ha en betydning, mens ved de andre tilstandene må hvert enkelt tilfelle vurderes spesielt, og ved tilleggsfaktorene nevnt lenger ned på denne siden har det ikke vist seg at risikokategorien pasienten befinner seg i endrer seg vesentlig etter å ha tatt disse faktorene i betraktning (høysensitiv CRP, urinsyre etc).

Artikkelen fortsetter etter annonsen

Eksempel: Hvis HDL-kolesterolet, dvs "det gode kolesterolet" er for lavt må man multiplisere prosenten man fant fra tabellen over med 1,4. Med andre ord vil en risiko på f eks 7 % gi 1,4 x 7 = 9,8 dvs 10 % risiko dersom vedkommende har for lavt HDL i tillegg.

LES OGSÅ: Hva er forskjellen på det gode og det dårlige kolesterolet, og hvordan oppstår åreforkalkning?

Når må man sette i gang behandling med medisiner?

Legemiddelbehandling (blodtrykkssenkende, kolesterolsenkende) bør vurderes:

  • Ved forhøyet totalrisiko (beregnet risiko ved NORRISK 2 + evt justering (multiplisering) for tilleggsrisiko): Ved beregnet risiko ≥ 5 % for aldersgruppen 45-54 år, risiko ≥ 10 % ved alder 55-64 år og ved risiko ≥ 15 % ved alder 65-74 år, når råd om endring av levevaner ikke har gitt tilstrekkelig effekt etter 3-9 måneder.
  • Hvis selvstendige risikofaktorer: (Oppstart av behandling (medisin eller inngrep) tross normal totalrisikoberegning)
    • Totalkolesterol: Se under Blodlipidene nedenfor. Er kolesterolet høyt nok må det behandles selv om den totale risikoen beregnet ved NORRISK 2 er normal for alderen.
    • Arvelige kolesterolsykdommer (familiære hyperlipidemier): Medisiner vurderes uansett risiko.
    • Overtrykk/systolisk blodtrykk ≥ 160 mmHg, undertrykk/diastolisk trykk ≥ 100 mmHg målt flere ganger eller hjemmemålt blodtrykk med 24-timers opptaksutstyr måler forhøyet blodtrykk.
    • Organskade (nyresvikt, forstørret hjerte, netthinneforandringer…). Se under.
    • Diabetes: Vurderes oppstart av blodtrykks- og lipidsenkende behandling tross normal risikoberegning. Her gjelder egne retningslinjer.
    • Etablert kardiovaskulær sykdom, dvs gjennomgått hjerteinfarkt eller hjerneslag, hjertearytmi, netthinneskade eller røykebein.
    • (Visse bindevevssykdommer: Hvert tilfelle vurderes for seg.)

Dersom den beregnede risikoen er lav til moderat og blodtrykket <160/100 er det tilstrekkelig å starte med ett medikament, men er den beregnede risikoen høy og blodtrykket ≥ 160/100 er det anbefalt å starte opp med to medikamenter (med forskjellig virkemekanisme), men i lavere doser (forskjellige virkemekanismer gir bedre effekt og man kan derfor benytte lavere doser og redusere sannsynligheten for bivirkninger).

Blodlipidene

Måling av lipidprofilen betyr at man tar blodprøve av det "gode" (HDL) og "dårlige" (LDL) kolesterolet, totalkolesterolet og fettstoffene (triglyseridene. Kun totalkolesterolet er med i NORRISK-2 instrumentet over, men lipidverdiene kan og være så høye at de skal vurderes behandlet selv om risikoberegningen ved hjelp av NORRISK-instrumentet ikke er forhøyet for alderen: Dersom LDL er ≥ 5 mmol/L, totalkolesterol ≥ 7 mmol/L eller triglyseridene ≥ 10 mmol /L skal de som regel behandles uavhengig av den beregnede risikoen. Ved lavere verdier av disse er det oftest ikke nødvendig å behandle dersom NORRISK 2 – beregningen er normal, og det kan være frustrerende for mange som har verdier høyere enn referanseområdet. Et referanseområde beskriver det verdi-intervallet den sykdomsfrie delen av befolkningen ligger i. Det behøver altså ikke bety at man er syk og trenger medikamentell behandling, men kan bety at man bør iverksette kost-, mosjons- og vekttiltak derimot.

Det anbefales å begynne å måle lipidprofilen i 40-årsalderen og deretter ca hvert 5. år dersom normalt. Mistenkes arvelige tilstander, nyresykdom, diabetes eller symptomer hvor lipidene kan være viktige å vite nivået på i vurderingen kan de måles tidligere i livet.

Med unntak av triglyseridene (fettstoffene) trenger man ikke å være fastende når man måler lipider. Man kan godt måle triglyseridene ikke-fastende også, men da må man gjenta prøven dersom verdien er > 4 mmol/L. Laboratoriet trenger ikke måle LDL-kolesterolet (det "dårlige" kolesterolet) direkte, men kan beregne mengden indirekte ved hjelp av Friedwaldsformelen dersom triglyseridene er under 4,5 mmol/L:

LDL-kolesterol = Totalkolesterol − HDL-kolesterol − (0,45 × triglyserider) mmol/L

Siden triglyseridene inngår i denne formelen må man være fastende dersom LDL skal beregnes.

Kolesterolet fraktes rundt i blodet av lipoproteiner. Disse lipoproteinene har proteiner som kalles apolipoproteiner i overflaten. Enkelte apolipoproteiner kan gi tilleggsinformasjon om risiko hos visse pasienter (kan tas ikke-fastende):

  • Apo B/ Apo A1 – ratio kan vurderes målt på de pasientene med metabolsk syndrom som har normalt LDL, samt på pasienter med familiær kombinert hyperlipidemi i slekten. Mye Apo B som det er mye av i LDL og i Lp (a) gir økt risiko. Mye Apo A1, som det er mye av i HDL, gir redusert risiko. Ratio > 0.7 hos menn og > 0,6 hos kvinner øker risikoen.
  • Lipoprotein a (Lp(a): Pasienter med stor forekomst av hjerte-karsykdom i familien.

Det er ikke bare arv og kost som kan gi uønskede lipidverdier. Nyresykdom, stoffskifteforstyrrelse, leversykdom, medikamenter og diabetes kan og forårsake dette og må utredes før man velger å kun behandle lipidverdien blindt. Oppdages en slik sykdom skal disse behandles.

Referanseområder

Når det gjelder referanseområder for lipidene tilsvarer ikke dette de ønskede verdiene da det er ønskelig at verdiene er lavere enn hva som er referanseområdet i dag. Referanseområdet er de lipidverdiene vi måler hos utvalgte friske mennesker i Norge. Ofte er det blodgivere som testes da vi har nokså godt grunnlag for å påstå at disse er friske etter at de er kontrollert og utspurt før en blodgivning. Når tilfeldige friske testes finner vi altså referanseområdene for lipidene:

Totalkolesterol

Referanseområde
18- 29 år: 2,9 – 6,1 mmol/L
30-49 år:  3,3 – 6,9 mmol/L
≥ 50 år:    3,9 – 7,8 mmol/L

Ønsket område
Ideelt: < 5 mmol/L
Bra: 5-6 mmol/L
Lett forhøyet: 6-7 mmol/L
Forhøyet: 7-8 mmol/L
Betydelig forhøyet: > 8 mmol/L

HDL

Referanseområde
Kvinner 1,0-2,7 mmol/L
Menn 0,8-2,0 mmol/L
Ønsket område
Kvinner: > 1,3 mmol/L
Menn: > 1 mmol/L

Totalkolesterol/HDL-ratio

Ratio > 4 gir økt risiko for hjerte-karsykdom

LDL

Referanseområde
18-29 år: 1,2 – 4,3 mmol/L
30-49 år: 1,4 – 4,7 mmol/L
≥ 50 år: 2,0 – 5,3 mmol/L
Forhøyet: > 5 mmol/L er en selvstendig risikofaktor, dvs bør behandles selv om totalkolesterol og NORRISK 2 er normale (unntatt kvinner uten forhøyet NORRISK 2 etter overgangsalder). Når man starter behandling bør man sikte mot det ønskede området.
Ønsket område
Ellers friske: < 3 mmol/L
Diabetikere:  < 2,5 mmol/L
Personer med hjerte-karsykdom (angina, hjerteinfarkt, drypp, hjerneslag, røykebein) < 1,8 mmol/L

Triglyserider

Referanseområde
Kvinner og menn: 0,45-2,6 mmol/L.
Ønsket område
Kvinner og menn: < 1,7 mmol/L.

Apo B/Apo A1 – ratio

> 0.7 hos menn og > 0,6 hos kvinner øker risikoen.

Lett og alvorlig sykdom kan gi forbigående falskt lave totalkolesterolverdier i henholdsvis 3 uker og 3 måneder og man må derfor vente tilsvarende lenge med å måle kolesterol. Det er LDL og totalkolesterol som benyttes for å følge effekt av behandling. Triglyserider og beregnet LDL må måles fastende.

Når behandle lipidene forebyggende?

Å behandle forebyggende betyr å iverksette behandling før det oppstår en organskade, som hjerneslag eller hjerteinfarkt som følge av åreforkalkning til eksempel.

Personer under 75 år skal vurderes for behandling med kolesterolsenkende dersom:

  • Både totalkolesterolet er over 7 mmol/L og LDL er over 5 mmol/L
  • LDL > 5 mmol/L (selvstendig risikofaktor)
  • Totalkolesterol 3-5 mmol/L og LDL 3-5 mmol/L dersom NORRISK 2 -beregningen viser forhøyet risiko for alderen.

Forklaring:
De to øverste punktene over gjelder ikke for kvinner som først utvikler slike verdier etter at de har passert overgangsalderen, med mindre de har forhøyet NORRISK 2 i tillegg. Overgangsalderen bekreftes av symptomer og blodprøve.
Dersom man ikke har lipidprøver å sammenlike med fra en tid før overgangsalderen må man vurdere om kvinnen allikevel kan ha rukket å utvikle de forhøyede kolesterolverdiene før overgangsalderen og derfor skal tilbys behandling.
Dersom kvinnen har fått utregnet forhøyet risiko for sin aldersgruppe med NORRISK 2 – instrumentet skal hun tilbys lipidsenkende behandling (kolesterolsenkende) mot forhøyet kolesterol (total og/eller LDL) selv om hun har passert overgangsalderen.

Vedr det øverste punktet kan man lese at kun det å ha totalkolesterol > 7 mmol/L ikke nødvendigvis trenger medikamentell behandling dersom LDL er 5 mmol/L eller lavere og NORRISK 2 beregner normal risiko for alderen.

Vedr pkt 2: Blir LDL høyere enn 5 mmol/L er det aktuelt for behandling selv om totalkolesterol er lavere og selv om NORRISK 2 er normal.

Vedr pkt 3: Legg merke til at man anbefaler å behandle lipidverdier selv om de er innenfor referanseområdet hvis NORRISK 2 er forhøyet. Men og motsatt: Totalkolesterol utenfor (over) referanseområdet trenger ikke behandles dersom LDL er < 5 mmol/L og NORRISK 2 risikoberegningen er normal.

Hva menes med (ende-) organskade?

Dersom øyelegen eller optikeren har sett forandringer i øyebunnen (en undersøkelse som kalles fundusfoto og som blant annet diabetikere tar regelmessig), eller om lege har påvist fortykket hjertemuskulatur (ses på EKG eller på ultralyd av hjertet), åreforkalkning (angiografi eller redusert ankel:arm-indeks) eller tatt blod (GFR < 60 ml/min/1,72 m2 eller albumin:kreatinin-ratio > 1,8 for menn > 2,5 for kvinner) – eller urinprøve (mikroalbuminuri > 30 mg/24t,) som viser nyreskade må man ta grep, som regel medikamentelt eventuelt ved operasjon (f eks utblokking av blodårer) selv om beregnet totalrisiko er lav og man ikke har symptomer. Redusert Ankel:Arm-index måler om en har begynnende tetting av de pulsårene som fører ned mot bena (måles med ultralyd hos fastlegen). Verdi under 0.9 dobler risikoen for hjerte-karsykdom. Mer om ankel:arm-index og røykebein her.

Andre risikomarkører

Det er en rekke andre markører som er knyttet til sannsynligheten for utvikling av hjerte-karsykdom (betegnes under "Annet" i tabellen over), men utslag på disse utgjør sjelden så mye at det forflytter pasienten til en annen risikokategori, med unntak av lipoprotein A (lp(A), hvor faktoren kanjusteres opp med 1,5. Denne kan ikke reduseres med hverken livsstilstiltak eller medisin, men totalrisikoen må angripes gjennom å redusere de andre faktorene der det er mulig. Det har ikke vist seg nyttig å ta med LP(a) i risikotabellen (måle på alle pasienter), men kun å ta den med i betraktningen dersom den allerede er målt av andre årsaker.

  • Lipider og lipidtransportører (APO B, APO A1, oksydert LDL, LDL partikkelstørrelse, lp(a))
  • Høysensitiv CRP
  • Urinsyre
  • Homocystein
  • Ultralyd av halspulsåren (tykkelse av årevegggen)
  • CT av hjertets kransarterier for beregning av kalsiumskår
  • CT/koronar angio: CT med kontrast av koronararteriene/kransarteriene

NB: To personer med samme innmatingsdata i risikomodellen kan ende opp med forskjellig risikoskår dersom den ene har sannsynlighet for å dø av noe annet enn hjertekarsykdom i løpet av de kommende ti årene. Risikoen for å dø av hjerte-karsykdom vil følgelig synke om risikoen for å dø av noe annet er økt.

Forfatter: Pål Branæs

Lenker:

  • Helsedirektoratet
  • Andre: Legemiddelhåndboken, Brukerhåndboken i medisinsk biokjemi, Nevro-NEL, Felleskatalogen


Lurer du på noe mer?

Send inn spørsmål til legen

Ved å bruke nettstedet aksepterer du bruk av cookies.
Les mer her.

Spør legen nå fra kr 250.-
Det er helt anonymt

Fotolia 28258128 xs

Send inn spørsmål til legen

Send inn spørsmål til legen

Ved å bruke nettstedet aksepterer du bruk av cookies.
Les mer her.

Spør legen nå fra kr 250.-
Det er helt anonymt

Fotolia 28258128 xs

Send inn spørsmål til legen

Hvorfor spørre legen?

  • Slipper å møte
  • Slipper å ta fri fra jobb
  • Kan spørre om alt
  • Billig
  • Skriftlig svar
  • Et godt supplement
  • Grundigere svar

    SPØRRE LEGEN NÅ?

Relaterte artikler

Vår legetjeneste er ikke en erstatning for faktisk legebesøk, og tjenesten fraskriver seg alt ansvar vedrørende råd om helse og sykdommer. For en sikker vurdering av din tilstand må du ta kontakt med din kontaktperson i den offentlige helsetjenesten.

Org.nr.: 989411500

Webdesign og publiseringsløsning av prod Luminus Webkommunikasjon